ドクターG『頭が痛くてだるい』の病名は『全身性エリテマトーデス』10月5日

新垣恵利さん（16歳）はダンス部員の高校2年生。校庭でダンスを踊っているとき
2016年10月5日O.A.

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主訴：頭が痛くてだるい

【問診】
■1時間前にダンスを始めてすぐに、頭痛とともに息切れとめまいで倒れてしまったが意識は失っていない。
■頭は打っていない。
■バイタル：体温37.4℃　血圧114/62　脈拍114回/分　呼吸数22回/分　SpO2:95%
■両側の側頭部がズキンズキンと痛む。
■今も痛むが当時よりは少なくなっている。
■吐き気はなく、手足のしびれや動かしにくいこともないが節々が痛い。
■いつから熱があるかわからないが、2週間前からだるい。
■今日は月経ではない。また不調でもなく、量も増えていない。
■前にも今日ほどではないが2週間前にもズキンズキンとする頭痛があった。
■小学校から月に1～2回ほどの頭痛があり、明るい場所や音のある場所にいるのがつらくなる。
■いつもの頭痛は、今日の頭痛とは違い息切れはない。
■2週間前から階段の上りがつらい。

【身体診察】
■あごは胸につく。痛みもない。
■首元を押しても痛くない。
■眼球
■のどの腫れなし
■バレー兆候（脳の異常）なし

最初の診断&カンファレンス（症例検討会）

【乳突洞炎】宮崎
・診断の理由：耳の辺りが赤い
・合わない点：関節痛

【全身性エリテマトーデス】辻
・診断の理由：節々の痛み、耳の辺りが赤い、頭痛
・合わない点：運動開始直後に頭痛

【くも膜下出血】大木本
・診断の理由：いつもと違う頭痛、息が苦しい
・合わない点：血圧が正常

【Dr.G】頭痛を時系列で考えると？
・いつもの頭痛→偏頭痛の可能性が高い
・2週間前の頭痛→症状から偏頭痛とは違う病気
・今回の頭痛→症状が強くなっている

ここで症状から可能性のある病気を整理してみた結果、2つの病気が残った
・脳腫瘍　・全身性エリテマトーデス

【Dr.G】診察上の所見で気になる点は？
眼瞼結膜の蒼白→貧血が考えられる

貧血から酸素を補うため、血流が多くなり血管が拡張し、血管を包む神経が引き伸ばされ拍動に合わせてズキンズキンと痛んだと考えられる

【Dr.G】貧血だけが原因なのか？
息苦しさから心不全も考えられる

はたして新垣さんは、心不全なのか、全身性エリテマトーデスなのか、脳腫瘍なのか？？

再現VTRのつづき

【問診】
■保健室で寝ていたが、体を起こしている方が楽だった。
■2週間前から夜寝ていると息苦しく寝付けずにいた。
■2か月前、父に感染され風邪を引き、1週間熱が出た。一旦治ったが1週間後にまたぶり返した。その後だるさと微熱が続いている。
■そのとき病院で血液検査を受けて、血小板の値が低いと言われた。
■熱と腹痛以外にも、手足の関節が痛くなった。じっとしていても痛い。

【診察】
■心雑音（収縮期）あり

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最終カンファレンス

【若年性特発性関節炎】宮崎
・診断の理由：関節炎

【特発性血小板減少正紫斑病】辻
・診断の理由：貧血からの頭痛
・合わない点：貧血の元となる出血の訴えなし

【IgA血管炎（アレルギー性紫斑病）】大木本
・合わない点：血小板の数が低い、紫斑がある

研修医が新たに上げた病気はいずれも考えにくい‥

【Dr.G】脳腫瘍の可能性は？
　貧血からの心不全の説明がつかない。また関節痛も説明がつかない

【Dr.G】心不全の可能性は？
　横になると心臓に戻る血液の量が増えるので、息が苦しくなるなどの心不全の症状も出る

【Dr.G】診察上の気になる所見はありましたか？
　収縮期雑音があり、貧血が原因と考えられる

【Dr.G】頭痛、貧血、心不全がある病気とは？
・感染性心内膜炎
・全身性エリテマトーデス

ふたつの疾患を区別するために血液検査をした結果ヘモグロビン、白血球、血小板の数値が正常値より減少し、T-Bil（総ビリルビン）、MCVが正常値より上がっていた

最終診断

全身性エリテマトーデスの場合、赤血球が壊されて貧血になるため、ビリルビンの値が上昇する

一方、感染性心内膜炎の場合、赤血球が作られず貧血になるため、ビリルビンの値は上がらない

ビリルビンの値以外、今まで出てきた症状も全身性エリテマトーデスに当てはまる

最終診断全身性エリテマトーデス

血液検査→抗dsDNA抗体および抗DNA－ヒストン抗体陽性
新垣さんは1週間入院。ステロイドなどで免疫反応を抑える治療を受けた。
症状が落ち着いてからは、新たに認可された薬（ヒドロキシクロロキン）を併用しながら、通院治療を続けている。

この病気が完治することはないが、コントロールすることはできる。

出演者

【Dr.G】
金城光代 沖縄県立中部病院
5回目の出演

【研修医】
宮崎元祥（もとよし）　新潟県 糸魚川総合病院
辻満里　岡山県 倉敷中央病院
大木本達也　大阪赤十字病

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ドクターG『吐き気がとまらない』の病名は『糖尿病性ケトアシドーシス』9月21日

木村誠さん（42歳）は一日中吐き気がとまっていない。そしてDr.Gは診察室に入ってもらうまでの短い時間で診断をはじめるという。
2016年9月21日O.A.

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主訴：吐き気がとまらない

「ドクターG」始まって以来、一番短い再現VTR。Dr.G自ら待合室にいる患者さんを呼び、診察室へ招き入れるところで、再現VTRが終わった。

Dr.Gは木村さんの名前を呼び、診察室に入ってもらうまでの間に、患者さんに対して次の診察を開始していた。

・1回目に名前を呼んでも反応がなかったのは、聞こえなかったのではなく、意識が集中できていないようである
・荷物を持つ動作で左右差がないことから、脳に病気がなさそうである
・歩行はゆっくりだが、ふらつきはなさそうである
・表情に左右差がないことから、脳の病気ではなさそうである

臨時カンファレンス（症例検討会）

【Dr.G】 吐く病気には何があるでしょうか？
頭の病気：可能性は低い

耳の病気：可能性は低い
耳の中の三半規管が不調になると、平衡感覚を失い「吐き気」や「ふらつき」が出る

吐き気を訴えていたが、眼振（自分の意志ではなく目が揺れる）はなかった

心臓の病気：胸痛や背中の痛みがあるか確認する
心筋梗塞などの病気

消化管：可能性あり。腹痛があるか確認する

泌尿・生殖器や肝臓・胆のう・膵臓：痛みがなさそうな感じから可能性は低い

以上、吐き気から可能性のある病気をあげた結果、可能性が低くなっていないのは「消化管」が残った。

主訴：吐き気がとまらない

【問診】
■吐き気は4日前からである。きっかけは娘が作ってくれたハンバーグを食べてからである。それ以来毎日吐いている
■吐いても楽にならず、吐き終わっても気持ちが悪いままである
■嘔吐物は黄色い水のようなものである
■過去に大きな病気はしていない
■飲み続けている薬はない
■頭痛はない
■タバコは1日20本ほど吸っている

【触診】
■黄疸・貧血→なし
■リンパ節の腫れ→なし
■胸痛・背痛→なし
■心音・呼吸音→正常
■腸の動き→正常
■腹部に圧痛が少しある
■下痢→10日前に風邪で寝込んだ時に3日間下痢だったが、今はない。なおそのとき吐き気はなかった

【基本データ】
■体温36.1℃　血圧126/88　脈拍97回/分　呼吸数20回/分

最初の診断&カンファレンス（症例検討会）

【慢性膵炎】勝倉
・合わない点：突然発症しない、今まで病気はない
【ビタミン12欠乏症】椎木
・合わない点：ふらつきがない
【胆管炎】西澤
・合わない点：黄疸が進む、重症になる

【Dr.G】消化管の病気として典型的な胃腸炎ではダメだろうか？
・合わない点：胃腸炎であれば下痢の前に吐くのが先にくる→すると「消化管」の病気とも考えにくい

【Dr.G】今まで上げた病気の可能性が低くなったとき、次に考えられる病気は？
→電解質異常、ホルモンなどの内分泌代謝の病気で、吐き気が伴うものは‥

・高カルシウム血症→体重の減少を確認する→ベルトの穴の位置が狭くなっていた
・糖尿病性ケトアシドーシス→体重は減る
・副腎不全（低ナトリウム血症）→体重は減る

体重減少などから考えられる病気は上記の3つに絞られた。

【Dr.G】これらの病気でほかに見られる症状は、口渇・多飲・多尿だが‥
・高カルシウム血症なら→あり
・副腎不全→なし
・糖尿病性ケトアシドーシス→あり

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再現VTRのつづき

【問診】
■夜中にトイレに行くことがある（多いときは2回）が、尿の量は変わらない
■水分は欠かさず摂るようにしている。その時に呑むのは甘い飲み物である

最終カンファレンス

【糖尿病性ケトアシドーシス】勝倉、椎木、西澤

【Dr.G】診断の決め手は？
・コーラをたくさん飲んでいた
・口渇・多飲・多尿
・体重減少
・夜間尿

大量の糖を摂ると大量のインスリンが作られなくてはならない。しかし大量の糖を摂るとインスリンの効きが悪くなったりする。すると糖分が増えていき糖尿病性ケトアシドーシスが始まる

もし糖尿病性ケトアシドーシスなら、クスマウル大呼吸の症状が出てくる
→木村さんの呼吸数は20回と正常範囲内であるが、吸っている時間と吐いている時間が1:1で異常な呼吸だった（正常は1:2になる）

【Dr.G】糖尿病性ケトアシドーシスなら他の症状は？
→ケトン臭（リンゴのような甘酸っぱい）→あり

最終診断

糖尿病性ケトアシドーシス

木村さんはすぐに入院（2週間）し、インスリンを作る膵臓の機能を回復させる治療を行い、一命を取りとめた。

【Dr.Gのメッセージ】
学校では、所見から病気を突き止めていたが、現場ではいろいろな病気を除外して初めてひとつの病気にたどり着ける。

そして所見がないところから、ほかの病気を疑うことが大切である。

出演者

【Dr.G】
上田剛士 京都府 洛和会丸太町病院 救急総合診療科
2回目の出演

【研修医】
勝倉真一　東京新宿メディカルセンター
椎木麻姫子（しいのき）　山口県 徳山中央病院
西澤威人（たけと）　宮城県 仙台医療センター

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リウマチ熱の病気

溶連菌に感染した後に起きる病気

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病気

リウマチ熱（リウマチねつ）

溶連菌に感染した後に起きる病気です。

溶連菌は子供がかかりやすい細菌の一つで、感染するとのどの痛みや38度以上の熱が出ます。

リウマチ熱はこれらの症状が治まった後、およそ2週間後に発症します。

関節や心臓に炎症が起き、だるさ、食欲不振、発疹などを伴います。

5歳から10歳に多い病気です。

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反応性関節炎の病気

ひざなどの関節に炎症が起き、腫れや痛みが出る病気

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病気

反応性関節炎（はんのうせいかんせつえん）

ひざなどの関節に炎症が起き、腫れや痛みが出る病気です。

細菌やウイルスの感染をきっかけに発症します。通常複数の関節で同時に炎症が起きます。

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特発性血小板減少性紫斑病の病気

血小板が減少することで出血が起きやすくなる病気

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病気

特発性血小板減少性紫斑病（とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう）

血小板が減少することで出血が起きやすくなる病気です。

紫斑や点状出血、鼻血など、様々な出血症状が現れます。

風邪などのウイルス感染をきっかけに発症することもあります。

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成長痛の症状

成長期に起きるひざなどの痛みの総称

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症状

成長痛（せいちょうつう）

成長期に起きるひざなどの痛みの総称で、大人になると自然に治ります。

腫れなどの炎症は見られず、レントゲンでも異常は見つかりません。

活発な運動で関節周りの筋肉に負荷がかかることが原因とされています。

夜痛むことが多く、温めたり擦ると痛みが和らぎます。

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急性リンパ性白血病の病気

4種類の芽球のうち、リンパ芽球ががん化して異常に増殖する病気

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病気

急性リンパ性白血病（きゅうせいリンパせいはっけつびょう）

4種類の芽球のうち、リンパ芽球ががん化して異常に増殖する病気です。

医療の進歩によって子ども場合、生存率が高まっていますが、治療が難しいケースも1割から2割あります。

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血液のがんと言われ、命にかかわる病気

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病気

急性白血病（きゅうせいはっけつびょう）

血液のがんと言われ、命にかかわる病気です。

骨が痛み（骨痛）、免疫力が低下して、感染症にかかりやすくなります。

また血が止まりにくくなり、鼻血や歯茎からの出血が見られることがあります。

急性白血病になると骨に痛みが生じる場合があります。骨髄の中でがん化した血液細胞「白血病細胞」が増殖。骨を圧迫し、骨膜にある神経を刺激して痛みが生じると考えられています。

通常、芽球は骨髄の中にしかなく、急性白血病になると芽球ががん化して、核が大きく歪な形になります。がん化した白血病細胞は異常に増殖するため、骨髄から血液中に溢れ出ていきます。

検査

血液検査を行います。

急性白血病の場合、赤血球、白血球、血小板に異常な数値が現れることが多いです。

またLDH（乳酸脱水素酵素）や尿酸値が上がることが多いです。

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治療

急性白血病には特別な体勢が必要です。

免疫力が低下するため、感染症にかかりやすくなるため、患者はクリーンルームの中で過ごさなければなりません。

患者は抗がん剤の副作用（発熱・腹痛・吐き気など）と戦うことになります。

また抜毛のショックや、学校に行けず友達に会えない日々が続きます。

患者を支える専門の医療チームは、医師、看護師、保育士、心理療法士などで構成されています。

最も気を使わなければならないのは感染症です。

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急性リンパ性白血病の病気

ドクターG『ひざが痛い』の病名は『急性白血病』7月13日

大城さやちゃん（仮名・6歳）がひざが痛いと言い出した。しばらくすると治るようだが、またぶり返す。
2016年7月13日O.A.

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主訴：ひざが痛い

【1か月前】　夜に痛み出し、近所のクリニックに行ったら、触診もレントゲンも問題ないと言われた。痛み止めを飲むと、痛みは治まった。
【2週間前】　37.8℃の熱を出し、風邪っぽかったが、3日ほどで治った。
【5日前】　一輪車で遊んでいた時に痛み出し、転んだわけではない。一人で歩けないほどの痛さだったが、1時間ほどで痛みは治まった。
【1日前】　登校前にひざが痛み出し、階段が降りられないほどだった。　

【問診】
■痛いのは右ひざだけで、ひざ全体が痛い
■ひざが痛み出す時間帯はまちまちである
■痛いとき点状出血はなかった。また歯茎からの出血もない。また鼻血も出ていない
■腹痛なし。下痢も風邪がよくなると治った
■食欲がなく、元気がないときがあったが、体重減少なし
■ワクチン接種は1年前の麻しん風しんワクチンが最後である
■夜はよく眠れている

【ひざの身体所見】
■腫れ、発赤（赤み）なし
■紫斑あり（母は転んだ痕と説明）

【ひざの触診】
■熱感なし
■圧痛なし
■ひざ関節の可動域→異常なし

最初の診断&カンファレンス（症例検討会）

■さやちゃんのバイタル：体温36.8℃　血圧102/62　脈拍110回/分　呼吸数20回/分

川前：特発性血小板減少性紫斑病
【診断した理由】足のあざ（紫斑）
【合わない点】鼻血がない、ひざの痛みがある

土井：リウマチ熱
【診断した理由】右ひざだけ痛い、食欲低下、元気がない
【合わない点】鼻水やせきが出ていた

井口：反応性関節炎
【診断した理由】先行感染がある、だるい
【合わない点】右ひざだけ痛い

【Dr.G】溶連菌とウイルスとで感染が高いのは？
　ウイルスの可能性が高い
【Dr.G】身体所見では腫れや圧痛がなかったことから炎症は考えにくい
【Dr.G】もし成長痛なら片側ではなく両側に痛みが出る

最初の診断&カンファレンス（症例検討会）つづき

【Dr.G】考えられる見逃してはいけない病気、命に関わる病気は？
・白血病
【合う点】食欲不振、元気がない
【合わない点】鼻血、歯茎からの出血がない

行うべき所見→リンパ節の腫れ、貧血（眼瞼結膜の蒼白）

再現VTRのつづき

■首・脇のリンパ節→腫れなし
■眼瞼結膜→貧血なし
■肝臓→1cm程度触知
■脾臓→異常なし

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最終カンファレンス

川前：反応性関節炎
【診断した理由】白血病を疑う所見はなかった
【合わない点】

土井&井口：急性白血病
【診断した理由】今の身体所見だけで否定できない
【合わない点】

【Dr.G】肝臓が1cm触れるのはどうか？
子どもの場合、触れることが多い

【Dr.G】次が血液検査を行った結果です。カッコ内は正常値
＜血算データ＞
白血球数6,700/μL（4,100～15,000/μL）
赤血球数4,980,000/μL（4,100,000～5,200,000/μL）
ヘモグロビン12.4g/dL（11.5～14.4g/dL）
ヘマトクリット37.3%（34.5～43.0%）
血小板144,000/μL（180,000～510,000/μL）
＜生化学検査＞
尿酸値5.5mg/dL（2.6～6.1mg/dL）
LDH329lU/L（175～320lU/L）
＜顕微鏡検査＞
白血球に芽球（赤血球や白血球になる前の細胞）が見られる

最終カンファレンス（つづき）

【Dr.G】さやちゃんの場合、芽球が血液全体の約1%に見られました。明らかに異常が見られます。

さやちゃんには新たに骨髄穿刺（針を刺し骨髄液を調べる検査）を行うことになった。

さやちゃんの血液は、白血病細胞で埋め尽くされ「急性リンパ性白血病」と診断された。

最終判断

急性白血病

急性白血病と診断されたさやちゃんには、まずご両親に病気の説明をして、ご両親に同席してもらってさやちゃんにお話をしている。

実際には、6歳の子にもわかるような言葉で「血の病気」であること、治療に時間がかかるため、学校を休まなければならないこと、髪の毛が抜けるなどの副作用を説明。

また治れば髪の毛が生え、学校に行けるようになることも話し、みんなでがんばって行こうと話した。

【Dr.Gからのメッセージ】
患者さんに対して謙虚でなければいけない。患者さんに寄り添って患者さんの目線に立って治療を続けていくことが子どもたちの未来につながると思います。

出演者

【Dr.G】
齋藤明彦 新潟大学医歯学総合病院 初登場
小児科のエキスパート・子どものための総合診療

【研修医】
川前恵史（よしふみ）　福島県 大原綜合病院
土井万由子　東京医療センター
井口貴文　大阪府 箕面市立病院

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ステロイドの効果

副腎不全の患者にも使われる薬で、血圧を維持する効果がある

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効果

ステロイド（ステロイド）

血圧を維持する薬で、副腎不全の患者にも使われます。

一方、ステロイドには、白血球による免疫機能を抑える作用もあります。

そのため感染症の患者にステロイドを投与すると、細菌が増殖し、重篤化する危険があります。

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